医疗保险费用控制是一个世界性难题，全球新冠疫情的持续发展使医保基金收支问题更加突出。传统的医保基金监管方式，对医保基金的欺诈、浪费等问题收效甚微，借助大数据、云计算等信息技术手段进行医保基金智能审核，实现了医保基金的事前、事中以及事后全方位全流程监管，可以有效防止医保基金的浪费、滥用等问题。同时借助大数据进行DRG、DIP等医保支付方式改革，可从供方角度主动控制医疗费用，并且有效提升医疗服务质量。我们要进一步加强大数据技术在医疗保险费用控制中应用的广度和深度，并逐步建立全国统一的医保信息平台和医保智能监管子系统，继续深化医保支付方式的改革。
医疗保险（下称医保）基金的收支平衡一直是医保领域的重大难题。医疗费用的逐年上涨是一个世界性趋势，经济发展、医疗技术的进步、人口老龄化，不可避免的会造成医疗费用增加，而医疗保险的第三方付费机制和道德风险也会造成医疗领域的欺诈、滥用、浪费医保费用的现象。随着经济增长速度放缓、人口老龄化不断加剧，以及参保率达到95%接近饱和状态，基金收入增速低于支出增速成为新常态。近年新冠病毒疫情的爆发以及在全球的持续发展，也给医保基金收支带来一定的压力。我国新冠疫情由国家免费救治，医保基金支付后财政托底，新冠疫苗和接种费用也由医保基金结余支付，仅2020年医保基金支付新冠肺炎患者医疗费用达16.3亿元；而国家对新冠疫情期间职工医保费用的阶段性减免，以及疫情下全球经济下行引起参保人数减少，也会影响基金的收入。2020年职工基本医保基金收入同比下降1.4%，支出同比增长1.3%[1]。到2021年底，我国医保基金累计结余36156.3[2]亿元，但是目前的基金结余1/3是个人账户结余，并且基金结余地区分布非常不平衡，主要集中在部分人口流入多的6省市，很多地方医保基金累计结余难以达到支撑9个月的安全要求。要维持医保基金的中长期平衡，必须加强医保基金支出的控制。
一、我国医疗保险费用控制历程
医保管理部门一直尝试通过多种方法解决医保费用不合理上涨的问题。一是加强基金监管，除常规的日常巡查、专项检查，近年开展飞行检查、重点检查、专家审查等多种形式相结合的检查制度，实行欺诈骗保行为举报奖励制度等。2021年，医保专项检查和日常核查共追回医保资金234.18亿元，开展飞行检查30组次，查出涉嫌违法违规资金5.58亿元[3]。这些措施对医保基金的滥用起到了一定的约束作用，但基本都是医保管理机构的事后监督，难以从根本上解决问题。二是进行医保支付方式改革，自2011年起，我国逐渐从按服务项目收费的后付制，转向总额预付制下的按病种付费为主的多层混合支付模式，取得了一定效果，但仍然难以从整体上激励医疗机构合理配置医疗资源、改善费用结构和医疗质量。
随着“互联网+”、人工智能和5G技术飞快发展，并逐步应用到医疗卫生领域，医保管理机构也积极引入第三方医疗信息技术公司，借助大数据、云计算等方式进行医疗保险费用控制（见图1）:一是医保基金监管方面运用大数据对医保费用智能审核，二是医保支付方式的改革，特别是运用大数据进行按疾病诊断相关分组付费（DRG）和按病种分值付费（DIP）的改革，这是医保支付方式改革的必然趋势。另外，在药品集中采购中，利用大数据技术对药品及耗材进行数据处理和大数据分析比对。借助信息技术，通过对医保数据进行挖掘、聚类及关联分析，我们逐步实现医保的精细化管理。这既是我国医保改革进入医疗费用控制与医疗服务质量并举的要求，也是精细化管理、多方主体合作共赢的医保治理的要求。